二、知情人知情人指被评估者的亲属或其他与之关系密切者,如父母、夫妻、至亲好友、同事、同学、老师!第一篇 !健康评估方法及邻居等。可收集被评估者既往生活习惯、工作和生活环境、身心健康状况等资料,具有重要的参考价值。三、其他卫生保健人员其他卫生保健人员指既往与被评估者有关的医护人员、心理医生、理疗师、营养师及其他相关人员。可收集与之相关的诊疗、护理措施,对治疗、护理的反应,从医行为等身心两方面的资料。四、目击者目击者指目睹被评估者发病或受伤过程的人。可收集与事件相关的原因,当时的状况及进展等资料。五、既往健康记录既往健康记录指以往的病历、各种保健、检查的记录等。除可以收集到相关资料外,还可印证被评估者或知情人所粗纤维分析仪提供资料的准确性。六、实验室及其他检查报告实验室及其他检查报告指各种化验结果、影像检查、心电图检查报告等。可提供更全面的资料。第二节 !健康资料的类型健康评估所收集的资料可有不同的来源,亦可产生于不同的时期,为了更好地整理、分析资料,可以根据资料的主、客观性及其产生的时间不同,依次将其分为主观资料、客观资料、目前资料、既往资料。以主、客观资料分类方法使用最多。一、资料的分类(一)主观资料主观资料是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。
例如:心慌、头痛,甚至声称“我快完了! ”等。主观资料的特性:具有主观性,是被评估者的主观感觉;评估者不易取得相应的客观依据;主要通过交谈获得。此类资料是形成护理诊断的重要线索和依据。 第 %章$概$$述!(二)客观资料客观资料是评估者对被评估者进行身体评估时所获得的健康资料。例如:血压、体温、脉搏、肝脾肿大及腹部压痛等。客观资料的特性:具有客观性,是客观存在的变化;评估者通过自己的感官或简单的工具即可获得;主要通过检查获得。此类资料亦是形成护理诊断的重要依据。(三)目前资料目前资料是反映被评估者目前健康状况的资料,包括就诊时的状况或经过治疗和护理后的现状。(四)既往资料既往资料是反映被评估者本次就诊之前健康状况的资料,包括既往健康史和上阶段治疗护理情况。二、分析资料之间的关系评估可收集到各种类型的资料,护生除了要学会资料分类,还要了解各类资料之间的关系,以利综合分析和判断。(一)主、客观资料之间的关系一般而言,有如下关系:主、客观资料是互相支持的,例如被评估者诉口干、发热(主观资料),评估者发现其体温 !"#(客观资料),客观资料印证了主观资料;主、客观资料不一致,例如患者诉其“心绞痛”,但各项检查及心电监护均未发现异常,评估者应进一步收集资料以明确其原因和护理的方法;主观资料可为客观资料的收集提供线索,例如患者诉其咳嗽,评估者进行身体评估时应特别注意收集呼吸系统的客观资料;客观资料可进一步充实主观资料,例如询问睡眠情况时,患者迟疑道:(主观资料)护士通过密切观察,发现患者睡眠时辗转反侧,入睡“还好吧”,艰难(客观资料),后者使资料更加充实和确定,有利于护理诊断。
(二)目前、既往资料之间的关系健康评估是一个动态的过程,评估者应合理的对目前资料和既往资料进行比较、分析,才能对目前健康状况及其演变做出客观、正确的评估。例如患者诉其有“贫血”史(主观资料),可护士通过身体评估及实验室检查予以否定,但却发现患者血压偏低(客观、目前资料),翻阅既往健康资料后才证实其长期处于低血压状态(既往资料),患者将贫血与低血压这两个概念混淆了;再例如上消化道出血的患者大便由黑(既往资料)变黄(目前资料),说明病情明显好转,治疗、护理有效。(刘潮临)思$考$题 %&值班护士巡视病房时患者诉:昨夜一直未睡着,口干、并称:”急性头痛、心慌,“我可能快死了! 护士发现:面容,皮肤灼热干燥,体温 !’#,脉搏 %(’次 ) *+,,呼吸 -.次 ) *+,。请将资料分类。 -&何为健康资料的主要来源,为什么? !&患者对护士说:“我告诉你一件事,你不能告诉别人。 ”护士最恰当的回答应是: /我很高兴你能信任我; 0如果对你的健康很重要,恐怕不能从命; 1我与你之间有一种特殊关系; 2依据法律我必须为你保密。 第 !章"健康资料的采集方法 !![学习要点] !掌握交谈的方法与注意事项,明确其目的;掌握身体评估常用的基本方法。健康资料的采集方法有多种,包括交谈、身体评估、实验室检查及其他辅助检查、查阅既往健康资料等,其中最基础且常用的方法是交谈和身体评估,其他方法在临床上应根据具体情况灵活使用。第一节 !交!!谈交谈往往是评估过程的开始,是通过评估者与被评估者或知情人之间的会晤进行评估的一种方法。这一环节进行得顺利,便为整个评估打下了良好的基础。一、交谈的方法交谈是一个双向性的交流过程,若成功便是一个良好的开端。(一)准备阶段 "#安排环境 !原则为:尽量减少周围环境的影响,尽量让被评估者感觉舒适,保证其私密性。 $#选择时间 !原则为:尽量方便患者;遇危重患者时应首先与知情人交谈或通过其他途径收集资料,待患者病情稳定后再与患者直接交谈,补充资料。 %#参阅资料 !交谈之前应查阅患者现有的资料(姓名、职业等;既往、目前健康资料);准备进一步收集资料所需要的相关医疗、护理、法律知识与技能。 &#确定目的 !交谈是有明确目的性的,是从属于健康评估总目的的。因交谈是很常用的手段,不同的情况下有不同的目的:(")获得健康史的资料并为进一步的身体评估提供线索。
($)了解被评估者的情绪体验与心理状态。(%)评价治疗和护理的效果,了解对医疗护理的要求。(&)了解被评估者的社会、家庭环境,文化背景,生活习惯等。第 #章*健康资料的采集方法!!(二)实施阶段 !"交谈是建立良好护患关系的开始,应主动营造宽松和谐的环境,有礼貌地称呼对方并做自我介绍,接着介绍相关的其他医护人员和病友,让被评估者有被尊重感和亲切感。 #"交谈应是逐步深入的、有目的、有层次的。首先应从一般性简单易答的问题开始,逐步的有规律的进行。如“您哪儿不舒服,有多长时间了”? $"交谈对象如不善于主动陈述问题,护士应暂停提问,加以引导,待其适应了环境、心情平静后再切入主题。 %"如遇被评估者离题太远,护士可给予启发和引导,使之纳入正题。 &"准备结束交谈时,应将双方的疑虑尽量澄清,对被评估者提出的要求做必要的解答,对其合作的态度表示感谢。二、交谈的注意事项 !"护生必须具有高尚的道德情操,良好的职业形象,较高的科学素养,善于人际沟通。 #"使用语言要通俗易懂,简明具体。不要使用医学术语,如睡眠形态紊乱等,以免尴尬或答错。被评估者使用术语时,收集资料一定要详细具体,以便评估其使用是否准确。 $"避免诱问和逼问。交谈时不可操之过急,尤其当资料与护士的想法有差距时。比如“痰是铁锈色吗? ”“尿是红的吗? ”以免被评估者顺口称是。 %"遵循对被评估者无心理损害原则,杜绝对其有不良刺激的语言和表情。如“麻烦”、“讨厌”等。 &"交谈要注意目的性、系统性和侧重性,注意倾听被评估者的回答,否则会失去对方的信任。 ’"不同文化背景的人在人际交往的方式和对疾病的反应方面存在差异,评估者必须理解其他文化的信仰和价值观,了解并承认自己与其他文化间的差异,予以尊重。 ("如涉及被评估者的隐私,应依法为其保密。 )"其他医院转诊的资料不能代替护士亲自与患者交谈。
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