#!"自我形象紊乱 #与黄疸所致外形改变有关。 $"舒适的改变,皮肤瘙痒 #与胆汁淤积有关。 %"有皮肤完整性受损的危险 #与胆汁淤积所致皮肤瘙痒有关。 &"焦虑 #与皮肤严重黄染有关;与创伤性病因检查有关。第十五节 #惊##厥惊厥(’()*+,-.())是指全身或局部成群骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐,常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识障碍。惊厥的概念与癫痫大发作相同,但与癫痫的其他发作类型不相同。【病因与发生机制】发生机膳食纤维测定仪制尚未完全明了,可能是由于大脑运动神经元的异常放电所致。常见病因有: !"脑部疾病 # !感染:如脑膜炎、脑炎、脑脓肿及脑结核病等; "外伤:如产伤、颅脑外伤等; #脑血管疾病:如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞及脑缺氧等; $肿瘤:原发性脑肿瘤、脑转移瘤等; %寄生虫病:脑囊虫病、脑型疟疾、脑血吸虫病等。 $"全身性疾病 # !感染:急性中毒型菌痢、败血症、破伤风、狂犬病等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致; "心血管疾病:高血压脑病、阿斯综合征( /012-34(56-37)08(26)等; #中毒:如酒精、苯、铅、汞、白果、阿托品及有机磷农药等中毒; $代谢障碍:如低血糖状态、低钙及低镁血症、维生素 9:缺乏症等; %风湿病:如系统性红斑狼疮、风湿热等; &其他:突然撤停安眠药、抗癫痫药,肝性脑病、尿毒症、热射病、窒息、触电等。 %"神经官能症 #如癔病性惊厥。
【临床表现】惊厥发作的典型表现为患者突然意识模糊或丧失,全身肌肉强直,呼吸暂停,继而四肢发生阵挛性抽搐,呼吸不规则,大、小便失控,发绀,每次发作约半分钟自行停止,也有反复发作或呈持续状态者。发作可致跌伤、舌咬伤、短期频繁发作可致高热,发作时可因呕吐物吸入、呼吸道分泌物或舌后坠堵塞呼吸道而导致窒息。发作停止后不久意识恢复。由破伤风引起者为持续性强直性痉挛,伴肌肉剧烈疼痛。【护理评估要点】 !"发作的诱因及先兆症状 #发作是否与高热、缺氧、疲劳、情绪波动或噪声及强光等外界刺激有关;小儿惊厥多与高热有关;疲劳可诱发癫痫发作;癔症性惊厥常由情绪波动引起;光、声刺激可使破伤风患者发生强烈痉挛。部分患者在惊厥发作前可有烦躁、口角抽搐、肢体紧张等先兆症状。 $"发作的严重程度 #评估发作频率、持续和间隔时间,严密监测体温、呼吸、脉搏、血压及意识状态的改变,是否伴有发绀。 %"伴随症状 #伴发热多见于小儿急性感染,也可见于重度失水等,但须注意,惊厥也可引起 #第 !章#常见症状评估 # "! 发热;伴血压增高者见于高血压病、肾炎、子痫及铅中毒等;伴瞳孔扩大与舌咬伤者见于癫痫大发作而不见于癔症性惊厥;伴脑膜刺激征者见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 !"发作时的身体反应 #评估发作时意识状态,有无大、小便失禁、舌咬伤、跌伤等;惊厥伴有意识障碍者应特别注意评估有无窒息的发生。 $"发作的心理反应 #惊厥发作常引起恐惧、焦虑,或因发作时失态而致自卑、窘迫、难堪等心理变化。【护理诊断】 %"有外伤的危险 #与惊厥发作致跌伤或舌咬伤有关。 &"完全性尿失禁 #与惊厥发作致短暂意识丧失有关。 ’"排便失禁 #与惊厥发作致短暂意识丧失有关。 !"有窒息的危险 #与惊厥发作所致呼吸道分泌物堵塞或误吸有关;与惊厥发作舌后坠堵塞呼吸道有关。 $"体温过高 #与短时间内惊厥频繁发作有关。 ("个人 )家庭应对无效 #与处理突发惊厥无能力有关。第十六节 #意识障碍意识障碍(*+,-./01234 56 352,3+5.,24,,)是指患者对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起,严重的意识障碍表现为昏迷。【病因】 %"重症急性感染 #败血症、中毒性菌痢、重症肺炎、伤寒、恙虫病和颅内感染等。 &"颅脑疾病 # !脑血管疾病,如脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、高血压脑病等; "颅内占位性病变; #颅脑外伤:脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等; $癫痫。
’"心血管疾病 #如重度休克、心律失常引起的阿斯综合征等。 !"内分泌与代谢障碍 #甲状腺危象、甲状腺机能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、肝性脑病、尿毒症、肺性脑病等。 $"中毒 #安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳及氰化物等中毒。 ("物理损伤 #如高温中暑、触电、淹溺等。【发生机制】人的意识活动由意识内容及其“开关”系统两部分组成。意识内容即大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力和情感以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时,则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导路经(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害,可发生不同程度的意识障碍。 ,+第二篇 *健康评估内容【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现: !"嗜睡(#$%&$’(&)()*是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被轻刺激唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但反应迟钝。当刺激除去后很快又再入睡。嗜睡是意识障碍程度最轻的一种。 +"意识模糊()$&,-#.$&)*是意识水平轻度下降,较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉等。 /"昏睡(#0-1$2)*是较严重的意识障碍。患者处于深睡状态,不易唤醒,经压眶、摇动身体等强烈刺激可被唤醒,但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 3"昏迷()$%4)*是最严重的意识障碍。患者意识完全丧失,不能唤醒,无自主运动。按其程度可分为三个阶段:(!)轻度昏迷:意识大部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射等可存在。血压、脉搏、呼吸无变化。
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